[붙임4] 2024학년도 푸른등대 삼성기부장학금 신청서

푸른등대 삼성기부장학금 신청서
기본 사항	성 명			학 번					학 년
	학과명			연락처
추천정보	소득구간			성 적
장학금 수령계좌 *통장사본 제출		예금주		은행명
		계좌번호
제출서류 항목
푸른등대 삼성기부장학금 신청서 학자금 지원구간 통지서 성적증명서 기타 사회적배려계층 증명 서류(붙임참조)
<개인정보수집 및 이용 / 제3자 제공에 대한 동의> 수집된 개인정보는 푸른등대삼성기부장학생 선발 및 사후관리 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다. 개인정보 수집 항목 : 학적정보, 연락처, 등록정보, 장학금수혜정보, 장학금 신청을 위한 학생 제출 서류 기재 사항 일체 관련근거 : 한국장학재단 푸른등대 삼성기부장학금 운영 규정 및 본교 장학금 지급 규정 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 ※ 정보주체는 본인의 개인정보 수집·이용에 따른 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 장학금 신청서 접수의 제한이 있을 수 있습니다. □ 동의함 / □ 동의하지 않음 (서명 또는 인)
위 사항을 숙지하였으며 푸른등대 삼성기부장학금을 신청하고, 허위 사실이 있을 시 장학생 선발이 취소됨에 동의합니다.
20							년		월			일
신청인 :										(서명 또는 인)
강원도립대학교 총장 귀하