성 명	(인)	학 번
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학 과 명
발급구분	① 신규 발급(재입학, 전과, 기타) ② 재발급(사유 : )
위 사유로 인하여 신분증 발급을 신청합니다. 20 년 월 일 강원도립대학교총장 귀하
개인정보 수집 및 활용 동의서 ○ 강원도립대학교는 학생증 발급신청과 관련한 개인정보보호법에 의거, 위와 같이 개인정 보를 수집, 이용하고자 하며 목적 외로 사용하지 않습니다. ○ 귀하는 위와 같은 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않을 수 있으나, 동의를 거부할 경우 학생증 발급신청에 제한을 받을 수 있습니다. ○ 수집된 개인정보는 개인정보보호법에 의거 관리하고 보유기간이 만료되면 파기됩니다. ○ 강원도립대학교의 개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? ( □ 예 □ 아니오 ) 성 명 : (인)

학생증 발급신청서

* 사진 1매(3cm x 4cm) 제출

* 본인 확인용 신분증 지참