※등록번호 2023					임용후보자 등 록 원 서					③ 응 시 연 도 및 회 수				2023년도
										응시지구(기호) 응 시 번 호				강릉			번
※ 급	기간제
										직 급 별				청사미화원
① 성 명	(한글)							② 생년월일					※ 등록심사
													사진대조			서류심사
	(한문)												□			□
④ 주 소													(사진부착)
⑤ 연 락 처	전화번호 :
	휴 대 폰 :
⑥ 병 역	○ 병역필 / ○ 면제 / ○ 미필 / ○ 여성
⑦ 학 력
부터		까지					학 력					전공․부문․과목
⑧ 자 격 면 허									⑨ 상 벌
연 월 일				종 별					연 월 일		사 항
⑩ 경 력
부터			까지			경 력 사 항									발 령 청

(※응시원서 부본 첨부란)
⑪ 비상연락처
관계	성 명		연락처
위 본인은 시험응시합격자와 동일인으로서, 위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 서약하며, 임용후보자로서 등록하고자 출원합니다. 년 월 일 출원자 (인) 강원도립대학교 총장 귀하

【 임용후보자 등록원서 작성안내 】

※ 표시 란은 기재하지 마시기 바랍니다.

① 성명, ② 생년월일

- 본인의 주민등록표상의 성명, 한글과 일치하여야 하며, 한글․한자․영문 모두 기입

- 개명 등으로 응시원서 등의 성명과 주민등록표상의 이름이 다른 경우, 가족관계등록부와 주민등록표상의 성명이 다른 경우에는, 이의 정정․동일화는 별론으로 하고, 주민등록표상의 성명․주민등록번호를 기준으로 작성합니다.

③ 응시년도 및 횟수 : 작성생략

④ 주소 및 ⑤ 전화번호

- 현재 연락을 받을 수 있는 주소(통‧반까지 기재)와 전화번호를 기입합니다.

- 응시원서 작성시 주소나 전화번호와 달라도 상관없습니다.

⑥ 병역 관계

- 남성인 경우 ‘병역필’, ‘면제’, ‘미필’ 중 체크(√), 여성인 경우 ‘여성’ 체크(√)

* 남성인 경우 군 복무 중인 경우 ‘미필’에 체크(√)

* 여성인 경우 군 복무 중 또는 군 복무를 마쳤더라도 ‘여성’에 체크(√)

⑦ 학력 : 본인의 중학교 이상의 학력을 기재합니다.

- ○년 졸업, ○년 수료, ○년 중퇴 등 수업년수를 기재

- 검정고시 출신인 경우 고등학교 졸업자격 검정고시 합격증 발행년월을 기재합니다.

- 3개 이상의 대학(교) 학력이 있는 경우 본인이 선택한 학교 2개까지만 기재합니다.

예) 전문대졸업→(편입)→A대학교 졸업 후, B대학교 입학 및 재학 중인 경우 이중 2개의 학력만 기재

- 현재 휴학‧재학 중인 사람은 “대학교 3년 재학” 등으로 표기

⑧ 자격․면허 : 본인이 소지한 자격․면허증 중 현재 유효한 기간내에 있는 것만 기재합니다.

예) 연월일 : 2005.03.02,  종별 : 정보처리기사(한국산업인력관리공단)

⑩ 상벌사항 : 본인의 수상사항, 형사 처벌, 공무원으로 재직시 받은 징계처분 등을 기재합니다. 수상사항은 민간 또는 공무원 재직시 받은 장관급 이상의 표창이나,  훈․포장 등을 기재합니다.

⑪ 비상연락처 : 본인과 연락이 되지 않을 때 연락이 닿을 수 있는 연락처를 기재합니다.

<제출방법 > : 등록원서는 등록기간 중에 자필로 기재 후 직접 제출하여 주시기 바랍니다.

※ 주소 및 전화번호 등의 변경으로 연락이 되지 않을 경우에는 추천이나 임용

등에서 불이익을 받을 수 있으므로,  신규임용후보자 등록 후 주소 또는 전화         번호가 변경되었을 때에는 즉시 변경 신고하여 주시기 바랍니다.

[ 별지 제2-1호 서식 ] < 2015.4.13 시행 >
신 원 진 술 서(약식)
성 명							한 자					사진 (3cm×4cm)
주민등록번호									혈액형
등록기준지
주소
실거주지										연락처	자택전화 : 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
직 장			직장명 : 소재지 :
학력	학 교 명			기 간				전 공 학 과			학 위	소 재 지
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
경력	기관, 업체 및 정당, 사회단체명			기 간				직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
해외거주사실	거주 국가			기 간				거주 목적			동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
병역	군 별	기 간				병 과		최종계급		군 번		미 필 사 유
		. . ∼ . .
배우자 부모 자녀	관 계	성 명			생년월일			관 계		성 명		생년월일
	배우자							子
	父							子
	母							子
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의   수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명            (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
		자필 서명	자필 서명

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

개인정보 보유기관장 귀하

■공무원 채용 신체검사 규정[별지 서식] <개정 2014.11.19.> (앞쪽)
채용 신체검사서 ※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.													사 진 (3㎝ × 4㎝) ※ 압인 또는 계인
① 구 분	② 시험실시 기관				③ 응시직명		④ 응시번호		⑤ 성 명 (한 자)		( )
⑥ 검사 시
⑦ 재 사 용									⑧ 주민등록번호
2
검 사 내 용
키					㎝				체 중			㎏
가슴둘레					㎝				혈 압
(교정)시력		좌: ( )				색 신 (색 각)						(교정)청력		좌: ( )
		우: ( )												우: ( )
안 질 환									이비인후질환
치 아									호 흡 기 질 환
간 질 환									신 경 질 환
소 화 기 질 환									피 부 질 환
순 환 기 질 환									정 신 질 환
비 뇨 기 질 환									혈청검사(매독)
흉부X선 검사									기 타
위와 같이 검사했습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (인)
검사 결과 합격 여부				［ ］합 격 ［ ］불 합 격 ［ ］판 정 보 류				불합격 또는 합격 사유
판정 보류 사유 및 정밀검사 필요 여부				＊필요시 소견서 별도 첨부
「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관의 장 (인)
유효기간			판정일부터 1년
210㎜×297㎜(보존용지 80g/㎡)