붙임 4		2023학년도 푸른등대 삼성기부장학금 신청서

지원유형	사회적 배려계층 생활비지원 유형
학 과
학 년			학 번
성 명			직전학기 성적 (재학생)		/4.5
			(신입생)		/2100
연 락처	핸드폰
장학금 수령 계좌	예금주			은행명
	계좌번호

※ 붙임서류

(장애인) : 장애인증명서 또는 장애인 등록증, 가족관계증명서 등

(새터민) : 북한이탈주민 등록확인서

(가정외 보호출신) : 아동양육시설 출신확인서(붙임3), 재원증명서 등

(한부모가정) : 한부모 가족증명서

(학생가장 본인, 조손가정 자녀) : 가족관계증명서, 주민등록등본, 사실관계확인서 (주민센터 복지사 확인) 등

※ 조손가정의 경우, 조부모의 사회적 배려 계층 증빙서류 추가

(기초생활수급자, 차상위계층) : 기초생활수급자 증명서, 차상위계층확인서

(다문화 가정)

- [한국 국적 취득 전] (지원자) 가족관계증명서(상세), (부 또는 모) 외국인등록증

- [한국 국적 취득 후] (지원자) 가족관계증명서(상세),

(부 또는 모 중 결혼이민자 및 귀화허가를 받은 자) 기본증명서(상세) 또는 국적취득 사실 증명서 등 국적취득 사실을 확인할 수 있는 서류

※ 단, 기본증명서상 이전 국적이 표시되지 않은 경우 배우자의 제적등본 제출

2020년       월       일

신청인 :                  (서명)