(재)강릉시미래인재육성재단 장학금 지원 신청서

신청분야

□ 우수장학금   □ 진학장학금   □ 자립장학금     □ 특기장학금

소  속

학교명 :

학년     반             학부              과

소 재 지 :                                       (전화번호 :                )

인  적

사  항

주  소 :                            (전화번호 :           휴대폰:              )

(보호자 휴대폰:                           )

성  명 :                                      (한   자 :                 )

생년월일 :

(성 별 : 남  여   )

강릉시 거주기간 :

계좌번호

은행명 :           계좌번호:                               예금주:

※ 신청자(본인 또는 보호자) 명의의 보통예금 계좌만 가능

상기 기재한 사항은 사실임을 확인하며, 위 본인은 (재)강릉시미래인재육성재단 정관 시행세칙 제8조에 따라 장학금 지원을 신청하며 개인정보보호법에 따른 개인정보의 수집 및 이용에 동의합니다.

20  년    월    일

신    청    인 :                 (인 또는 서명)

보호자(친권자) :                 (인 또는 서명)

○ 필수 첨부 서류

○ (재)강릉시미래인재육성재단 장학금 지원신청서 1부

○ 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부

○ 재학증명서 또는 합격통지서 1부

○ 자기소개서 1부

○ 성적증명서 1부(대학생:학점기준, 고등학생:평균석차기준(9등급), 대학입학생:수능성적표 또는 내신성적표)

○ 신청자의 주민등록초본(전체주소이력표시) 및 주민등록등본(보호자 중심, 전체주소이력표시) 각 1부

○ 가족관계증명서(신청자) 1부

○ 신청자(본인 또는 보호자)의 보통예금계좌(사본) 1부

○ (재)강릉시미래인재육성재단 장학금 지원대상자 추천서 1부 (고등학생만 해당)

○ 고등학교 졸업증명서 1부 (대학생만 해당)

○ 유형별 추가 첨부 서류

구 분	제 출 서 류
우수 장학생 진학 장학생	○ 부·모의 건강보험료 납부확인서 각각 1부 (전년도분) (부 또는 모의 건강보험료 납부 실적이 없는 경우 건강보험자격득실확인서)
자립 장학생	○ 기초생활수급, 차상위 등 증명서류 1부 ○ (재)강릉시미래인재육성재단 장학금 지원추천서(추천자:읍면동장) (차상위 계층인 경우)
특기 장학생	○ 전년도 입상증명서 (국제·전국·시도 단위 상장 및 입상 증빙서류) ○ 부·모의 건강보험료 납부확인서 각각 1부 (전년도분) (부 또는 모의 건강보험료 납부 실적이 없는 경우 건강보험자격득실확인서)

(재)강릉시미래인재육성재단 이사장 귀하

자 기 소 개 서

성 명		성별		생년월일
도로명주소
학 교 명	고등(대)학교 학과 학년
작 성 내 용

작성자           (서명 또는 인)

(재)강릉시미래인재육성재단 이사장 귀하

(재)강릉시미래인재육성재단 장학금 지원대상자 추천서

1. 지원대상자 인적사항

ㅇ 학 교 명:

ㅇ 주    소:

ㅇ 성    명:             (성별: 남, 여)

ㅇ 생년월일:

2. 추천사유 및 내용
(차상계층 확인서 등 필요시 증빙자료 첨부)

ㅇ

20  년    월    일

(                   )(학·교·총)장 (직인),     읍·면·동장 (직인)

※장학금 종류에 따라 추천권자 직인 1개만 날인함

(재)강릉시미래인재육성재단 이사장 귀하

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

20  학년도 (재)강릉시미래인재육성재단 장학금 지원대상자 선발 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공·조회하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조,「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제22조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의                     [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일	본인식별절차	지원 당해연도 이용 및 2년 보관
주소, 학적, 성적, 보호자 정보, 기타제출서류	지원자격 확인 및 평가	지원 당해연도 이용 및 2년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해연도 이용 및 2년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 (재)강릉시 미래인재육성재단 장학생 선발업무에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장학금 지원이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

▶개인정보의 제3자 제공 동의               [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
지방자치단체 출연기관 (재단법인 강릉시 미래인재육성재단)	성명, 생년월일, 주소, 학적, 성적, 보호자 정보, 기타제출서류, 연락처	지원자격 확인 및 평가, 통보	당해연도 및 2년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 (재)강릉시 미래인재육성재단 장학생 선발업무에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장학금 지원이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 상기 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

20   .    .    .

보호자	생년월일	신청인	생년월일
	. . .		. . .
	성 명		성 명
	(인 또는 서명)		(인 또는 서명)