2022년 지역주도형 청년일자리사업 참여 기업 신청서

접수번호								(신청일자 : 2022. .)
성 명								주민등록번호				-
주 소								연락전화번호				핸드폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소								수신동의여부				동의( ) 비동의( )
핸드폰번호								수신동의여부				동의( ) 비동의( )
타 일자리사업 참여자의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송												동의( ) 비동의( )
이력사항	세대주 여부		① 해당 ② 해당없음					세대원수(세대주, 동거인제외)							명
	취 업 여 부		① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음					이전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간		20 . . ∼ 20 . .
	주요 경력		직장명				담당업무						재직기간
													~
													~
자격증 또는 관련 교육 이수 여부		자격증/교육 명								취득 / 수료 시점
참여 희망사업 ※ 중복신청불가		□ 강릉시 청년창업브랜드 강릉유랑 (주관기관: 강릉원주대학교 창업지원본부)								■ 그린강릉 블루강릉 청년창업자 스케일업 지원사업 (주관기관: 강원도립대학교 산학협력단)
정부재정지원 일자리사업 참여 여부		참여사업명		①					②				③
		참여기간		20 . . .∼20 . .					20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .
구직등록여부		등록 ( ), 미등록 ( )				사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부

□ 본 신청서는 2022년 지역주도형 청년일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ 「개인정보보호법」제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익
(2022년 지역주도형 청년일자리사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

2022년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2022년     월      일

지역주도형 일자리 창출지원사업 주관기관장 귀하

신청기업 현황 및 사업수행계획서
기업 정보	기업명					사업자등록번호
						(법인등록번호)
	주소
	설립일					업 종
	주요제품
	고용인원	명				연락처
						이메일
		※ 공고일 기준 고용보험 가입자 수				홈페이지
	최근 3년간 매출실적	2019			2020			2021
		천원			천원			천원
기업 담당자	구 분	성 명	직위	사무실			휴대폰		E-mail
	대표이사		대표						＠
	실무전담자								＠
당사는 2022년 지역주도형 청년일자리 사업에 참여하기 위해 신청서를 제출합니다. 붙임 1. 사업수행계획서 1부 2. 참여신청서 표준서식 1부 3. 사업자등록증 사본 1부 4. 대표자 주민등록등본 1부 5. 공고일 이후 4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서 1부 6. 최근 3년간 매출실적 증빙서류 (부가가치세과세 표준증명원, 표준재무제표 등) 2022년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인)

□ 사업수행계획서

사업아이템

사업개요

※ 개발(보유)하고자 하는 아이템에 대한 개발동기, 목적(필요성) 등을 기재(작성 후 삭제)

□

◦

◦

□

◦

핵심기술

및 차별성

※ 아이템의 핵심기술 및 차별성을 기재(작성 후 삭제)

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◦

□

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사업성

※ 아이템의 경쟁력, 차별등을 개발단계를 포함하여 기재(작성 후 삭제)

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◦

이미지

※ 아이템의 참고사진(이미지) 또는 설계도

(작성 후 삭제)

※ 아이템의 참고사진(이미지) 또는 설계도

(작성 후 삭제)

<사진(이미지)또는 설계도 제목>(작성 후 삭제)

<사진(이미지)또는 설계도 제목>(작성 후 삭제)

□ 사업추진계획

주요추진내용	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월

□ 예산사용계획

항목	산출기초	금액(원)	비고(%)
재료비
임차비
외주용역비
홍보비
일반운영비
합계

※ 예산계획서는 총 사업비 1,500만원 기준으로 작성. 단 그린강릉 블루강릉 청년창업자 스케일업 지원사업 신청자는 1,100만원으로 작성 (창업수당300만원, 멘토링 100만원 제외)

※ 임차비는 전자세금계산서가 발행 가능할 경우에만 지원 가능

※ 기자재 구입 등 자산취득비용은 집행불가

신청기업 사업자 등록증

대표자 주민등록등본

4대 사회보험 가입장 가입내역 확인서 (공고일 이후 발급분)

매출실적 증빙서류 (최근 3년)