[붙임 1] <신청서 양식>

2021년 ONE-STOP 온라인 멘토링 신청서
소속		학과
학년		이름
성별		연락처	010-
장애유형		장애정도	중증 / 경증
이메일	@
편의지원 요청사항
< 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의＞ １. 수집 및 이용 목적 가. 장애대학생 진로취업거점대학사업 프로그램의 진행 및 관리, 결과보고 등 ２. 수집 및 이용 항목 나. 필수적 정보 : 소속(대학교), 학과, 학년, 이름, 성별, 연락처, 장애유형, 장애정도, 이메일 ３. 보유 이용기간 다. 상기 정보는 참가자의 개인정보 수집·이용에 관한 동의일로부터 프로그램 종료 및 결과보고 시까지 위 이용목적을 위하여 보유 및 이용하게 됩니다. ４. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 라. 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 프로그램 진행을 위해 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 프로그램 참가가 가능합니다. 단, ‘동의하지 않음’을 선택한 후 본인이 기재·제출한 정보에 대해서는 수집·이용에 동의한 것으로 간주합니다. 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □ 2021년 월 일 성명 (서명)