	2022학년도 강원도립대학교 입학원서

< 앞면 >

수시1차     수시2차     정시모집     자율모집

수험번호

※ 지원자는 기재하지 않음

성    명

주민등록

번    호

－

학력

출신고교

년

월

일

고등학교

과

졸    업

(졸업예정)

검정고시

년

월

일

지구 검정고시 합격

제공동의 확인번호(18자리)

지원사항

지원학과

학과코드

※ 학과코드(지원학과명 확인 후 지원학과 및 학과코드를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.)

공공인재융합과

(사회복지전공)

(경찰행정전공)

10

항공크루즈

서비스과

15

호텔관광과

20

스마트해양양식과

30

소방환경방재과

45

해양경찰과

55

바리스타제과제빵과

25

드론융합과

35

건설지적토목과

50

레저스포츠과

60

전형구분

(해당란에 ○표 할 것)

수시 1차

수시 2차

정시(자율)모집

정원내 특별전형

정원내 전형

정원내 전형

정원외 전형

일반고

전형

특성화고

전형

체육특기자

전형※

일반전형

일반전형

기초생활

수급권자 및

차상위계층

만학도

※ 체육특기자는 아래 해당코드 기재

축구 포지션별

FW : 1F / MF : 1M / DF: 1D / GK: 1G

탁구

02

우슈

07

대입 전형자료

온라인 제공

동의 여부

학생생활기록부

(2014년 2월 ~ 2022년 2월 졸업(예정)자 해당)

동  의

비동의

※ 비동의자와 온라인 제공 비대상교인 경우 학교생활기록부 반드시 제출

검정고시

(2015년 1회차 ~ 2021년 2회차 합격자 해당)

※ 수시모집은 2021년 1회차까지 해당

동  의

비동의

※ 비동의 자는 합격증명서 및 성적증명서 제출

주소 및

연락처

주    소

(도로명주소)

우편번호 :

지원자

본 인

휴대폰

－

－

자 택

－

－

보호자

휴대폰

(1)

－

－

휴대폰

(2)

－

－

생활관

입  사

학생생활관(기숙사) 입사를 희망하는 경우 선택항목에 ∨ 표시 바람      ( 신청   /  신청안함  )

위 본인은 강원도립대학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

202		년		월		일

지원자 성명		(서명/인)

강원도립대학교 총장 귀하

사    진

(3cm×4cm)

레저스포츠과

정원내전형

지원자만 부착

접수자 확인	(인)

원서 뒷면 개인정보 수집 및 이용, 개인정보 처리 위탁, 대입 지원 위반 안내 등을 확인하시고 날인하시기 바랍니다.

< 뒷면 >

개인정보 수집 및 이용, 개인정보 처리 위탁, 대입 지원 위반 안내 확인 등

대입 원서접수 및 대입 전형과정에서 수집된 지원자의 개인정보는 아래와 같은 범위 내에서 처리되며 그 과정에서 대학은 「개인정보 보호법」 등 관련 법령에 따라 아래 기재된 수집 항목, 목적, 보유 및 이용기간 범위 내에서 처리됩니다.

<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의(필수)>

목적	항목	보유기간
대입 원서 접수 및 대입 전형	이름, 전형구분, 모집단위(지망학과), 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 추가전화번호(2개), 학교정보(최종학력구분, 재학/출신 고교명, 학과명, 졸업(예정)연도)	처리목적 달성 시까지

지원자(만14세 미만의 경우, 법정대리인)는 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? ※ 개인정보의 수집 및 이용 동의에 대해 거부할 수 있으나 동의 거부 시 대입원서 접수의 제한이 있을 수 있습니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

<고유식별정보 수집 및 이용에 대한 고지사항> ※ 고등교육법시행령 제73조에 따라 정보주체의 동의 없이 아래의 개인정보를 수집 및 이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
대입 원서 접수 및 대입전형	주민등록번호(재외국민과 외국인 전형 등의 경우 : 외국인등록번호 또는 여권번호)	고등교육법시행령 제73조 (고유식별정보의 처리)

<정보주체 외 민감정보 수집 및 이용에 대한 고지사항> 감염병예방법 제6조 제4항 및 재난 및 안전관리 기본법 제74조의3 제3항, 개인정보보호법 제15조 제1항 제3호 등에 따라 질병관리청으로부터 개인정보(민감정보)를 수집 및 이용합니다.

개인정보(민감정보)의 수집출처	개인정보의 처리 목적	개인정보 처리정지 요구권리
질병관리청	감염병 예방 및 감염 전파 차단	개인정보보호법 제37조제1항에 따라 개인정보 처리정지를 요구할 수 있으며, 요구권리는 제37조제2항에 따라 거절할 수 있습니다.

※ 처리정지 요구 권리 거절 사유 : 개인정보보호법 제37조제2항제2호에 따른 사람의 생명 신체를 해할 우려가 있거나 다른 사람의 재산과 그 밖의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 경우

<개인정보 처리 위탁에 대한 동의 및 안내> 대입 원서 접수 및 대입 전형을 위해 필요한 경우 관계 법령 등에 따라 개인정보를 위탁하고 있으며, 위탁 계약 시  개인정보가 안전하게 관리될 수 있도록 필요한 사항을 규정하고 있습니다.

수탁업체	위탁업무 내용	위탁업무처리 개인정보항목	개인정보의 보유․이용기간	기타
한국교육학술정보원	학교생활기록부 온라인 추출	이름, 주민등록번호	처리목적 달성 시 또는 위탁계약 종료 시까지
한국교육학술정보원	검정고시 대입전형자료 온라인 추출	이름, 주민등록번호, 합격정보, 과목성적정보
한국대학교육협의회/ 한국전문대학교육협의회	지원방법위반 및 이중등록 조항 위반자 사전 예방, 위반자에게 통보	모집시기, 이름, 주민등록번호(재외국민과 외국인 전형 등의 경우 : 외국인등록번호 또는 여권번호), 수험번호, 대학코드, 합격/예치금구분, 접수장소, 접수일자, 지원결과, 전형유형, 모집단위명, 계열코드, 출신고교코드, 출신고교유형코드, 졸업연도, 등록일자구분		고등교육법 시행령 제42조, 제42조의2
한국대학교육협의회	수시 모집 지원 횟수 검색 및 통보	대학코드, 모집시기, 수험번호, 이름, 주민등록번호(재외국민과 외국인 전형 등의 경우 : 외국인등록번호 또는 여권번호), 모집단위명, 접수시간, 접수장소, 합격여부, 예치금납부여부		주민등록번호 : 일방향으로 암호 화된 상태로 제공
한국대학교육협의회	고등학교 졸업예정자 중 졸업자격 미취득자의 대학 진학 현황 검색 및 후속조치	고교명, 고교졸업자격 미취득사유, 수능응시여부, 이름	고등교육법 제33조 근거 수집 및 활용종료 시 까지
㈜진학어플라이 ㈜유웨이어플라이	대입 원서 접수 대행	모집시기, 성명, 주민등록번호, 수험번호, 학력사항, 접수자, 접수일자, 전형유형, 모집단위명, 졸업연도	처리목적 달성 시 또는 위탁계약 종료 시까지

지원자(만14세 미만의 경우, 법정대리인)는 개인정보 처리 위탁에 동의하십니까? ※ 개인정보 처리 위탁에 대해 거부할 수 있으나 동의 거부 시 대입원서 접수의 제한이 있을 수 있습니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 주의 : 당해 학년도를 포함하여 9년 이상 된 수험생은 학교생활기록부를 해당 대학에 직접 제출하여야 합니다(온라인 제공 불가)

<개인정보 제3자 제공에 대한 동의 및 안내> 다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공하고 있습니다.

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보항목	제공받는 자의 보유․ 이용기간
한국장학재단	학자금대출 및 국가장학금 업무 처리	이름, 수험번호, 주민등록번호, 학과, 전형유형, 등록금액	처리목적 달성 시까지
본교 거래은행	등록금 납부	이름, 수험번호, 학과, 등록금액	처리목적 달성 시까지

지원자(만14세 미만의 경우, 법정대리인)는 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ※ 개인정보 제3자 제공에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우에도 대입원서를 접수할 수 있습니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

<대입 지원 위반 안내 확인>

▪ 수시모집에서 합격자(최초, 충원)는 수험생의 등록의사와 관계없이 합격으로 처리되며, 수시 최초 합격자나 충원 합격자는 정시모집 또는 추가모집에 지원이 불가합니다.

▪ 수시모집 등록금을 2개 이상의 대학에 납부한 경우(등록예치금 납부도 정식등록으로 처리), 수시모집 등록예치금 납부기간 내에 포기하지 않으면 이중등록 위반으로 모든 대학의 입학이 취소되고 정시모집 및 추가모집에 지원할 수 없습니다.

▪ 학년도와 학기가 동일한 2개 이상의 대학에 합격한 자는 최종적으로 하나의 대학에만 등록해야 하며, 이를 위반한 경우에는 이중등록 위반으로 모든 대학의 입학이 취소됩니다.

▪ 최종 등록마감 후, 모든 대학 지원자의 지원/합격/등록 자료를 전산 검색하여 “대입지원 위반자”로 검출되는 경우에는 대학 입학이 취소됩니다.

위 내용을 확인하셨습니까?	□ 확인함

<본인 확인 및 지원 자격, 전형일자 확인>

▪ 이 원서는 지원자 본인만 작성하여 지원할 수 있습니다. 차후 이를 위반한 경우에 대학  입학 무효 등의 문제가 발생할 수 있습니다.

▪ 지원 대학의 모집요강을 확인하시기 바랍니다.

▪ 모집요강의 지원 자격 및 최저학력기준 등을 확인하시기 바랍니다.

위 내용을 확인하셨습니까?	□ 확인함

<대입 허위지원 방지와 지원 자격 조작 방지에 관한 확인>

▪ 대입 허위지원을 할 경우 형법상 업무방해죄에 해당되며 이에 따라 처벌받을 수 있습니다.

▪ 특별전형 지원 시 지원 자격이 허위인 것으로 밝혀진 경우 합격이 취소됩니다.

위 내용을 확인하셨습니까?	□ 확인함

<대입 수시모집 합격 확인>     ※ 정시모집 및 자율(추가)모집 시에만 확인합니다.

본인은 2022학년도 수시모집에 지원하여 합격(최초, 충원)한 사실이 있습니까? ※ 대입 수시모집에 지원하여 합격한 경우 정시모집 및 자율(추가)모집에 지원할 수 없습니다.	□ 예 □ 아니오

위 내용을 확인하였으며, 수험생 본인이 직접(동의함/동의하지 않음, 확인함, 예/아니오) 작성 하였음을 확인합니다.

지원자 이름                          (서명)

코로나바이러스감염증-19 예방을 위한

레저스포츠과 실기고사 응시 유의사항

< 별지 >

▶ 레저스포츠과 지원자는 본 유의사항 정독 및 확인 란에 체크(√) 표시 후 입학원서와 같이 제출하여야 합니다.

▶ 본 서식은 레저스포츠과를 제외한 다른 모든 학과는 제출할 필요 없습니다.

1. 레저스포츠과 지원자는 코로나바이러스감염증-19 예방을 위한 방역지침을 준수하여야 하며, 실기고사장에서는 반드시 마스크를 착용하여야 합니다. 2. 코로나바이러스감염증-19 관련 입원치료통지를 받아 현재 격리 중인 자(확진자)는 실기고사에 응시할 수 없습니다. ※ 실기고사에 응시하는 경우 민·형사상 책임 및 불합격 처리 또는 입학 취소될 수 있습니다. 3. 코로나바이러스감염증-19 관련 자가격리 통보를 받아 현재 격리 중인 자(자가격리자)는 실기고사 전형일 전에 반드시 관련 사실을 대학에 통보하여야 합니다. ※ 연락처 : 033-660-8190(레저스포츠과) 또는 033-660-8012(입학지원팀) 4. 자가격리자는 일반 응시자와 분리하여 별도 시간에 응시하게 됩니다. ※ 시험 시간은 각 모집 시기별로 실기고사 전형일 14:00부터 실시(일반 응시자는 10:00) 코로나바이러스감염증-19 감염증 예방을 위한 실기고사 응시 유의사항을 확인하셨습니까?
지원자 성명 :		(서명 또는 인)	□ 확인함