전입대학생 지원금 신청서
※ 아래 작성방법 ․ 유의사항을 읽고 정자로 기입하여 주시기 바라며, □ 칸에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.	(앞쪽)
기 본 현 황
신청인	성 명		생년월일		성별	▢ 남	▢ 여
전 주 소		연락처
현 주 소
건강보험	▢ 지역	▢ 직장	건강보험증번호	(지역건강보험 가입자 필수 작성)
입금계좌	은행명		계좌번호	(본인명의계좌만 가능)
대 학 재 학 사 항
소 속	학 교 명	대 학 교	학 년	학년	( 년제)
전 공	과	학 번	(학번 전부 기재)
기 타	▢ 최초 신청	▢ 복학 후 재신청	▢ 기타( )
「강릉시 인구늘리기 지원에 관한 조례」 제3조 또는 제5조에 따라 전입대학생 지원금을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
강 릉 시 장 귀하
작 성 방 법
1. 신청서의 내용은 빠짐없이 기재(직장가입자의 경우 건강보험증번호 생략 가능)하시기 바랍니다. 2. 전 주소는 전입 이전의 주소를 읍면동 단위까지 작성하시고, 현주소는 도로명 주소로 주소를 전부 작성하시기 바랍니다. 3. 건강보험이 지역건강보험으로 가입되었을 경우 건강보험증 번호(11자리, 1,2,3으로 시작)를 모두 기재하여야 건강보험료가 별도로 부과되지 않으므로 지역건강보험 가입자는 반드시 작성하시기 바랍니다. 4. 학번은 전체 자리를 모두 기재하시기 바랍니다.(19학번 등 일부 기재 금지)
유 의 사 항
1. 지원 대상: 강릉시로 주소 이전한 타 지역 출신 관내 대학교 재학생(대학원생, 휴학생 등 제외) 2. 지원금 지급시기: 매년 4월 정기지급, 이후 신청자는 월 1회 수시지급 3. 위 기재사항을 누락하거나 잘못 기재된 사항에 대하여 신청인과의 연락두절 등으로 재확인이 안 될 경우 지원금 지급이 불가하며, 이러한 경우 오류사항이 확인된 시점부터 지원금 지급이 가능합니다. 또한 신청인의 귀책사유로 인한 경우 소급하여 지급되지 않습니다. 4. 지역건강보험 가입자는 ‘전입대학생 추가증 대상 여부’를 건강보험공단(1577-1000)에 확인하시고, 추가증 대상인 경우 보험료가 별도 부과되지 않도록 일괄 조치하오니 반드시 신청서에 건강보험증번호를 기재하시기 바랍니다. ※ 지역건강보험 가입자 중 건강보험 추가증 대상이 아닌 경우 개인에게 보험료가 별도 부과될 수 있습니다.
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(뒤쪽)

전입대학생 지원금 지급을 위한 개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서

우리시에서는 전입대학생 지원금 지급을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

수집 ․ 이용 항목	수집 ․ 이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소	전입 여부 확인	지급대상에서 제외*되는 당해 연도의 12.31.까지
성명, 학교, 전공, 학번	재학 여부 확인

* 지급대상 제외 : 관외 주소 이전, 휴학, 졸업 등 전입/재학 사실 변경

※ 위의 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 원하지 않을 경우 전입대학생 지원금 수령을 위한 사실관계 확인을 위해 주민등록초본 및 재학증명서를 함께 제출하여야 합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	▢ 동의함	▢ 동의 안함

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
국민건강 보험공단	건강보험 추가증 신청	성명, 생년월일, 연락처, 건강보험번호, 학교, 전공, 학번	지급대상에서 제외되는 당해 연도의 12.31.까지

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 세대 분리에 따라 별도의 건강보험료가 부과될 수 있으며, 이를 방지하기 위한 건강보험 추가증은 국민건강보험공단에 본인이 직접 신청하여야 합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?	▢ 동의함	▢ 동의 안함

년        월        일

본인    성명                   (서명 또는 인)

강릉시장 귀하

210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]