[별지 제3호]

2021년도「G-스타트업 예비창업 지원사업」

청년창업자 참여신청서

창업과제명
기술 분야		□ 식품 등 제조업 분야 □ 지식서비스 분야 ❖ 해당업종 구체적 설명 :
신 청 자 / 대 표 자	성 명				생년월일		1900. 00. 00
	주 소				창업(예정)일		2010. 00. 00
	연 락 처				이메일
	현재 소속1)				직책
사업비	구 분	금 액			기창업자	기업명
	도 지원금2)	천원
						사업자등록번호 (법인등록번호)	- - ( - )
	창업자 자부담3)	소 계	현 금	현 물
						개업연월일 (회사성립연월일)	2000. 00. 00
		천원	천원	천원
	합 계	천원
						사업장소재지
가점해당여부 (최대 2점 / 해당항목 체크)		신청과제 관련 특허권, 실용신안권 보유자(0.5점)						여 □	부 □
		2. (기창업자)여성·장애인·벤처기업(0.5점)						여 □	부 □
		3. 최근 2년 이내 도내 창업보육센터 기술창업교육과정 이수(0.5점)						여 □	부 □
		4. 최근 2년 이내 창업경진대회 입상자(정부, 지자체 주최주관 대회)(0.5점)						여 □	부 □
		5. 강원창조경제혁신센터 G-아카데미 창업교육 이수(0.5점)						여 □	부 □
특례사항 해당여부		도가 보조하는 창업경진대회 1등 과제(해당 시 우선 선발)						여 □	부 □
우대 업종 (강원형 뉴딜사업, 강원도 역점시책)		1. 이모빌리티 산업						여 □	부 □
		2. 감염병 예방관련 바이오 산업(진단·치료제·백신)						여 □	부 □
		3. 기후변화 대응 신산업(액화수소)						여 □	부 □
		4. 온라인 상점 관련(전자상거래 플랫폼)						여 □	부 □
		5. 의료 빅데이터 분야(플랫폼 구축)						여 □	부 □
		6. 특수 목적용 드론 관련 사업						여 □	부 □
		7. 스마트 수산 관련 사업						여 □	부 □
		8. 탄소중립 관련 사업						여 □	부 □
붙임 : 별지 3-1 서류목록 확인 강원도 “G-스타트업 예비창업 지원사업” 에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 붙임의 사업계획서의 내용에 중복지원, 허위사실 등이 있을 경우 선정취소 및 참여제한 등의 조치도 감수하겠음을 확약합니다. 2021년 월 일 신청자 : (인) 강원도립대학교 산학협력단장 귀하

□ 1) 현재소속 : 예비창업자의 경우 ‘예비창업자’, 재직자의 경우 ‘현 직장명’을 기재

□ 2) 강원도지원 : 총 사업비의 80%, 사업평가 결과에 따라 최대 50백만원 지원(25백만원 ~ 50백만원),

□ 3) 사업자 부담 : 총 사업비의 20%(현물 10% 이하, 현금 10% 이상)

<지원예시>                                                                         (단위 : 천원)

총사업비	강원도 지원금	청년창업자(부담금)
		계	현금	현물
62,500	50,000	12,500	6,250	6,250
50,000	40,000	10,000	5,000	5,000
42,500	34,000	8,500	4,250	4,250
40,000	25,000	8,000	4,000	4,000

【별지 제3-1호】

2021년도「G-스타트업 예비창업 지원사업」

참여 신청서 붙임 서류 목록

문서번호	목 록	비 고
붙임 1.	• 사업계획서 요약서	신청 시 제출
붙임 2.	• 창업과제 사업화 계획서(사업계획 요약서 포함)
붙임 3.	• 개인정보 제공 및 신용조회 동의서
붙임 4.	• 창업유지 동의서
붙임 5.	• 지원사업 참가서약서
붙임 6.	• 창업과제 수혜 내역 확인서
붙임 7.	• (국세 및 지방세) 완납 증명서
붙임 8.	• 주민등록등본(원본), 대표자 신분증 사본 ※ 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 1개(학생증 불가)
붙임 9.	• 휴·폐업 사실증명원(국세청 홈택스 발급)
붙임 10.	• 사업자등록증명(국세청 홈택스 발급)
붙임 11.	• 사업자등록증(기창업자) - 개인사업자 : 사업자등록증명원 또는 사업자등록증 사본 - 법인사업자 : 법인등기부등본 사본
붙임 12.	• 가점, 특례, 우대사항 등 증빙서류 각 1부(해당자에 한함) ※ 공식적으로 발급받은 서류의 사본만 인정
붙임 13.	• (선택) 지식재산권, 인증, 기술이전 등 기술/제품 우수성 증빙 자료 ※ 특허증, 인증서 등 공식적인 문서만 인정

* 본 사업계획서 작성 내용과 증빙자료 상 상이한 부분이 발견되거나 누락, 허위 기재 등의 사실이 확인될 경우 선정 취소, 강원도 창업지원사업 참여제한 및 정부지원금 환수 등의 불이익이 발생할 수 있음

[붙임 1]

사업계획 요약서

창업과제명
창업(예정)일	2021년 월 일	창업분야
※ [붙임 1-2]의 ‘창업과제 사업계획서’의 ‘Ⅱ. 창업과제 사업계획’ 부분 내용을 1~2매로 요약 , 반드시 작성!! 1-1. 창업을 위한 역량 1-2. 사업화 추진을 위한 사전준비 현황 1-3. 기술의 구체성 및 차별성 2-1. 창업아이템의 개요 2-2. 시장 수요조사 및 시장성 예측결과 2-3. 창업계획 3-1. 시제품 제작계획 3-2. 생산계획 3-3. 홍보 및 판매계획 4-1. 소요자금 조달계획 4-2. 수익전망 및 손익분기 예상 5-1. 팀 구성 및 활용 계획 5-2. 사업화를 위한 협력 네트워크 구성 및 활용계획

[붙임 2]

2021년도「G-스타트업 예비창업 지원사업」

창업과제 사업화 계획서

I. 신청자 현황

성 명						주 민 등 록 번 호
창업(예정)일	년 월 일
학 력1)	기 간		학 교 명		수 학 상 태		전 공	학 위
	부터	까지
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
경 력2)	기 간		근 무 처					담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명		주요 제품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
지식재산권 보유현황 (필요시 칸을 늘려 사용가능)	권리구분	□ 특허 □ 실용신안 □ 상표 □ 디자인
	등록여부	□ 등록완료 □ 출원중
	세부내용	등록(출원)번호
		등록(출원)인
		등록(출원)명칭
	권리구분	□ 특허 □ 실용신안 □ 상표 □ 디자인
	등록여부	□ 등록완료 □ 출원중
	세부내용	등록(출원)번호
		등록(출원)인
		등록(출원)명칭
특기사항3)	□ 신청과제와 관련된 특허권 또는 실용실안권 보유자 ( ) □ 여성(청년창업자의 경우 대표자)( ) □ 장애인(청년창업자의 경우 대표자) ( ) □ 벤처기업(청년창업자의 경우 대표자) ( ) □ 최근 2년 이내 중앙부처, 창업보육센터 등 기술창업교육과정 이수자 ( ) □ 최근 2년 이내 중앙부처 및 지자체 주최·주관 창업경진대회 입상자 ( ) □ 강원창조경제혁신센터 G-아카데미 창업교육 이수자( )

1) 학력 : 최종학위 순으로 기재

2) 경력 : 직장근무경력, 개인 및 법인사업자 운영경력 등을 모두 기재하며, 휴․폐업 경력 있을 경우 병행기재

3) 특기사항(해당란 표시)

- 지식재산권은 권리권자, 지식재산권명(특허, 실용신안), 등록번호 기재

- 창업교육이수자는 시행기관명, 교육명, 이수년도 기재,

Ⅱ. 창업과제 사업계획

1. 창업가적 자질

1-1. 창업을 위한 역량

* 본인이 생각하는 기업가적 자질과 창업목표를 서술

1-2. 사업화 추진을 위한 사전준비 현황

* 창업관련 전공 또는 교육이수, 연관분야 재직경험, 지재권확보, 네트워크 보유 및 사업화자금의 조달 정도 등 사업화를 위해 준비했던 노력을 설득력 있게 서술

1-3. 기술의 구체성 및 차별성

* 과제에 필요한 창업기술의 보유ㆍ차별성ㆍ구체성ㆍ구현가능성을 서술

2. 창업계획

2-1. 창업아이템의 개요

* 창업아이템의 개발이유, 용도, 수요자, 경쟁제품 등을 서술

2-2. 시장 수요조사 및 시장성 예측결과

* 본인이 생각하는 시장수요 및 사업성에 대한 분석결과의 근거를 객관적 또는 주관적으로 서술

2-3. 창업계획

* 창업일정 및 형태 등을 구체적으로 서술

3. 사업계획

3-1. 시제품 제작계획

* 시제품 제작 소용비용 근거 및 세부 제작 계획을 서술

3-2. 생산계획

* 시제품 제작 완료 이후 재품생산시설 구축 및 생산 계획을 서술

3-3. 홍보 및 판매계획

* 완성품의 홍보 및 판매계획을 서술

4. 재무계획

4-1. 소요자금 조달계획

* 시제품 제작에서 시장 판매까지 예상되는 운전자금, 시설자금의 총 소요금액 및 항목, 조달계획을 서술

※ 운전자금 : 기업경영, 제품생산 비용, 원부자재 구입에 소요되는 자금

※ 시설자금 : 생산설비 및 시험검사장비 도입, 공정설치 등에 소요되는 자금

사업장 확보(임차보증금, 건축자금, 사업장 매입 등)에 소요되는 자금

※ 조달계획 : 소요항목에 따른 자금조달의 방법(예시: 자체자금, 은행차입, 정부지원 등)

4-2. 수익전망 및 손익분기 예상

5. 팀 구성 및 네트워크 구성계획

5-1. 팀 구성 및 활용 계획

* 현재 팀 구성 현황 및 팀원의 보유역량, 향후 팀 구성(고용) 계획 등

5-2. 사업화를 위한 협력 네트워크 구성 및 활용계획

* 업무파트너(협력기업 등) 현황 및 역량, 협력체계 구축 시 기술보호를 위한 계획 등

6. 최종 사업 목표(결과물)

6-1. 전문인력

* 주관기관 소속 전문인력(교수, 연구원 등)의 기술 및 경영지원과 시제품제작 협업 등 지원희망사항

6-2. 기자재 등 인프라

* 주관기관 보유 시제품제작관련 기자재 및 공간 등의 지원희망사항

6-3. 기타 희망사항

* 창업․중소기업 지원 네트워크 등 기업지원역량을 통한 지원희망사항

7. 과제 진행에 따른 희망사항

7-1. 전문인력

* 주관기관 소속 전문인력(교수, 연구원 등)의 기술 및 경영지원과 시제품제작 협업 등 지원희망사항

7-2. 기자재 등 인프라

* 주관기관 보유 시제품제작관련 기자재 및 공간 등의 지원희망사항

7-3. 기타 희망사항

* 창업․중소기업 지원 네트워크 등 기업지원역량을 통한 지원희망사항

Ⅲ. 주요 추진일정(월별)

세부사업화 내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9

Ⅳ. 사업비 산정내역

1. 총사업비 조성내역 → 총사업비 기준

분담내역	계(총 사업비)	강원도지원	창업자 부담금
			소계	현금 (10% 이상)	현물 (10% 이하)
사업비(천원)

2. 사업비 소요내역 → 총사업비 기준으로 작성

비목	세목	금액(천원)				산 출 기 초	비율 (%)
		계	지원금	자부담
				현금	현물
인건비	참여인력 인건비
사업화 사업비	외주용역비
	재료비
	기자재 구입비
	무형자산 취득비
	마케팅비
	기자재 임차비
사무실 임차료	사무실 임차비
기술 정보 활동비	기술이전비
	시험인증비
	멘토링비
	교육 훈련비
	운송비
	회계감사비
창업 활동비	일반수용비
	국내여비

* 참여인력인건비 : 총사업비의 40% 이내

→ 사업종료 3개월 이전 4대 보험에 가입한 신규인력에 한해서 인건비 지급 가능

* 외주용역비 및 시제품 제작등 사업화 소요비용 : 총사업비의 40%이상

* 창업자의 창업공간(사무실 등) 임차료 : 총사업비의 5% 이내

* 기술정보활동비(문헌구입, 자문비 등) : 총사업비의 10%이내

* 창업활동비(일반수용비(소모품), 교통비) : 총사업비의 5%이내

[붙임 3]

2021년도『G-스타트업 예비창업 지원사업』

개인정보 제공 및 신용조회 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

강원도는 2021년「G-스타트업 예비창업 지원사업」의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

강원도「G-스타트업 예비창업 지원사업」 총괄기관, 운영기관, 주관기관, 회계감사기관

<개인정보의 이용 목적>

「G-스타트업 예비창업 지원사업」사업 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영 및 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 과거 창업과제 수혜 내역, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항 등(팀으로 신청 시 팀원의 상기 항목 포함)

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 협약 종료 후 3년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 「G-스타트업 예비창업 지원사업」신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

강원도는 2021년「G-스타트업 예비창업 지원사업」운영을 위해 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

신용정보조회기관(기업)을 통한 신용조회 사실이 귀하(귀사)의 신용등급을 하락시킬 수 있습니다.

2021년   월   일

성 명	주민등록번호	날 인
		(인)

강원창조경제혁신센터장 귀하

【붙임 4]

2021년도『G-스타트업 예비창업 지원사업』

창업 및 유지 동의서

본인은 강원도에서 시행하는「G-스타트업 예비창업 지원사업」에 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침에 따라 사업기간 내에 중소기업창업 지원법 상의 창업1)을 이행하고, 사업기간 종료일로부터 1년 이내에 타지역으로 이전 또는 정당한 사유없이 휴·폐업할 경우 사업비 환수 및 강원도 지원사업 참여 제한 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확인합니다.

2021년   월   일

신 청 인 :               (인)

강원창조경제혁신센터장 귀하

1) 중소기업창업지원법시행령 제4조(창업에서 제외되는 업종)에 해당하는 업종

창업은 불가

【붙임 5]

2021년도『G-스타트업 예비창업 지원사업』

지원사업 참가서약서

* 신청인은 공고문 및 사업계획서 작성 시 유의사항 등을 잘 숙지하고 이해했으며, 2021년 「G-스타트업 예비창업 지원사업」의 순조로운 진행을 위해 적극적으로 협조하겠습니다.

* 심사결과에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

* 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 해당 사업을 포함한 향후 강원도 창업사업화 지원사업 참여제한 조치 등을 받아들이겠습니다.

* 신청서 및 사업계획서 등에 기재된 내용이 허위로 밝혀질 경우 사업화지원금, 상금 등을 환수하는 것에 동의합니다.

* 2021년 「G-스타트업 예비창업 지원사업」청년창업자로 결정됨에 따라 언론사 등에 아이디어, 사진 등이 공개됨을 동의하며, 향후 지적재산권 등 수상 관련 민원에 대한 모든 법적 책임을 지겠습니다.

* 2021년 「G-스타트업 예비창업 지원사업」과 관련하여 확인되지 않은 사실을 유포 시 법적․도의적 책임을 지겠습니다.

* 성공적인 사업화를 위해 최소 의무교육 24시간을 이수 등의 운영기관, 주관기관의 운영에 성실히 참여하겠으며, 불참시 일어나는 행정조치(사업비환수 포함)에 동의합니다.

본인은 상기와 같이 「G-스타트업 예비창업 지원사업」에 참여함에 있어, 위 사항을 위반하지 않겠으며, 이를 위반 할 경우 협약취소, 제재조치 등에 따른 책임을 질 것을 서약합니다.

2021년   월   일

신 청 인 :               (인)

강원창조경제혁신센터장 귀하

【붙임 6]

2021년도『G-스타트업 예비창업 지원사업』

창업과제 수혜내역 확인서

<창업과제 수혜내역 정보>

순번	지원사업명	소관부처 (주관기관명)	지원과제명	창업사업화 지원사업 여부	진행여부
1				여 / 부	진행 중 / 완료 / 중도 포기
2
3
4
5

본인은 상기와 같이 「G-스타트업 예비창업 지원사업」에 참여함에 있어, 과거 창업사업화 지원사업 수혜내역을 확인하며 위 사항이 사실과 다를 경우 경우 협약취소, 강원도 창업사업화 지원사업 제재조치 등에 따른 책임을 질 것을 서약합니다. 또한 상기 수혜내역을 확인하기 위한 서류제출(기수혜 사업계획서 등)에 동의합니다.

2021년   월   일

신 청 인 :               (인)

강원창조경제혁신센터장 귀하