농어촌출신자 전형 지원자격 및 재학사실 확인서

1. 지원자 정보

수험번호

지원학과

※ 수험번호는 대학에서 기재

성    명

생년월일

2. 유형선택

유형 1: 중·고 재학/본인 및 부모 모두 거주     유형 2: 초·중·고 재학/본인 거주

3. 재학사실

학교명

학교소재지

재학기간(졸업일까지)

초등학교

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

초등학교

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

중 학 교

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

중 학 교

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

고등학교

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

고등학교

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

※ 유의사항 : 재학기간 중 전학사실이 있는 경우, 변동사항 모두 기재(유형 1은 초등학교는 미기재)

4. 거주사실

거주자

주 소

거주기간(졸업일까지)

학생

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

부

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

모

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

도(시)

시(군)

읍(면)

년

월

~

년

월

※ 유의사항

1) 주민등록초본에 기재된 주소와 위에 작성한 거주사항 일치

2) 유형 1 : 중·고교 6년 이수자는 6년간 학생·부·모의 거주지 변경사항 모두 기재

3) 유형 2 : 초·중·고교 12년 이수자는 12년간 학생의 거주지 변경사항 모두 기재(부모 거주지는 기재할 필요 없음)

위 지원자는 귀 대학교의 농어촌출신자 전형 지원자격을 갖추었음을 확인합니다.

2021.  1.    .

지원자 :		(인)

확인자 :		고등학교장 (직인)

강원도립대학교 총장 귀하