코로나 선별검사 지원 경위 사실 증명원

강원도립대학 교학처장 귀하

청구자 인적사항		성명			주민등록번호
		전화			휴대전화
		주소
		소속	학과/부서명 : (학번: )
경위내용 (선별검사 받게된 경위 진술)
위 경위에 대하여 아래 본인은 경위내용이 사실임을 증명합니다. 2021. . .
학생	학과 조교			(인)		연락처
	담당 교수			(인)		연락처
교직원	관리부서 담당			(인)		연락처

학과/부서장                        (인)