강릉시 농촌신활력플러스 추진단

2020년도

「강릉 로컬 자원을 이용한 상품(제품)개발」모집 공모 신청서식

강릉시 농촌신활력플러스 추진단

붙임 1. 제품개발지원 신청서 1부.

2. 사업계획서 1부.

3. 공통1 참여확약서.

4. 공통2 개인정보 동의 신청서 1부.

5. 공통3 신청자격 적정성 확인서. 끝.

<붙임 1>

제품개발 지원 신청서
신청분야	□ 상품 개발 지원
신청사업자 (법인,개인) ‧ 창업자 (예비,초기)	기 업 명		대 표 자
	설립년월일		사업자등록번호
	대 표 자 주민등록번호		법인등록번호
	주생산품		대표전화
	주 소
실무 담당자	성 명		부 서
	직 위		휴대전화
	전 화		팩 스
	e-mail
강릉 로컬자원을 이용한 상품(제품)개발 공모 사업에 대하며 관련 법령 및 규정을 준수하며 과제를 성실히 수행하고자 신청서를 제출합니다. 2020 년 월 일 사업장 ‧ 창업장 명 : 직인 과제책임자 : 서명 강릉농촌신활력플러스추진단장 귀하

<붙임 2>

사업 계획서
1. 신청창업자 ‧ 예비창업자 현황
일 반 현 황	설 립 일 자			법인등록번호 (사업자등록번호)
	자 본 금			종업원 수(명)
	업 종			주 생산 품목
기 술 현 황	벤처기업 여부			벤처기업 지정기관
	벤처기업 지정일			유망중소기업 지정일
	특허 출원/등록		건	기술품질 자료 (KT, NT, EM, IT 등)
매 출 현 황 (백만원)	구 분	2020년(예상)
	총 액
	내 수
수 출 현 황 (천달러)	수 출 액	(US$)
	수출지역
생 산 현 황 (제 품)	생산품목
	생산규모	원

2. 시제품제작 세부내용
구 분	주 요 내 용
개발 목표 및 내용	※ 개발목표에 대한 세부적인 개발내용 및 개발성과물에 대한 평가기준 제시 (평가항목, 내용, 방법)

구 분	주 요 내 용
용도 및 특성	※ 시제품의 사용처, 사용방법, 용도 등 제품의 효용성을 자세히 기재
제작방향	※ 제작 필요성에 근거한 시제품제작 방향 제시
기대효과	※ 시제품제작으로 인한 상품(브랜드)이미지 개선, 비용절감, 매출상승 등의 예상성과를 구체적이고 객관적인 수치로 표시

<붙임 3>

공통1		참여확약서

당 사(개인)는 「강릉 로컬자원을 이용한 제품개발 공모」 사업에 신청함에 있어   아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 강릉농촌신활력플러스추진단에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 강릉농촌신활력플러스추진단의 자료요청에 적극 협조하며, 지원 실적 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 “지원 분야 사업계획”을 변경 하고자 할 때는 강릉농촌신활력플러스추진단의 승인을 통하여 시행한다.

5. 정해진 사업기간 내 사업비를 소진하지 못한 잔액, 사업목적 외 부적절하게 사용된 사업비는 반납한다.

6. 당사는 세부사업별 지원을 받는데 있어 동일사업 중복지원을 받지 않음을 확약하고, 향후 중복지원의 사실이 밝혀질 경우 기 수령금을 반환한다.

7. 지원비 집행은 강릉 농촌신활력플러스추진단에서 직접 한다. 단, 필요 서류에 근거하여 집행한다.

2020년    월    일

신청기업 :
대표이사 :	(서명)

강릉농촌신활력플러스추진단 귀하

<붙임 4>

공통2		개인정보 수집(이용)·제공 동의서

강릉농촌신활력플러스추진단은 2020년 강릉신활력플러스추진단의 상품(제품)개발, 재료비, 외주 임‧가공비, 포장/디자인등과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조-제1항-제1호, 제17조-제1항-제1호, 제23조-제1호, 제24조-제1항-제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 강릉농촌신활력플러스추진단 공모 사업 수행과 관련하여 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용 항목

◦ 개인식별정보(성명, 전화번호, 휴대폰 번호, 주소, 이메일 주소 등)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 사업신청일로부터 5년입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보(필수)	( □동의함 □동의하지 않음 )	(직인 또는 서명)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 강릉지역 로컬 자원을 활용한 제품 개발 관련 기관 및 수행관련 기업

□ 제공받는 자의 이용목적

◦ 강릉지역 로컬 자원을 활용한 제품 개발 사업수행과 관련하여  사업지원 ·운영을 목적으로 합니다

□ 수집·이용 항목

◦ 개인식별 정보(성명, 전화번호(휴대폰), 주소, 이메일, 매출증명 등)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 사업신청 일로부터 5년입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

제공동의(필수)	( □동의함 □동의하지 않음 )	(직인 또는 서명)

<붙임 5>

공통3		신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 기 개발․기 지원 과제와의 중복성
▸신청한 제품개발계획이 기 개발되었거나, 기 지원된 과제와 유사․중복인 경우
□ 의무사항 불이행 여부
▸주관기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 경우
□ 참여제한 여부
▸주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우 (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우 (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 예외로 한다)
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)

▸사업개시일로부터 3년이 경과하고 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평가등급 중 종합신용등급이 ‘BBB’이상인 경우 또는 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 한다.) 이때, 접수마감일 기준으로 사업개시일로부터 3년이 경과하지 않은 기업의 경우는 적용하지 아니한다.
▸최근결산기준 자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인 경우
□ 국가연구개발사업 동시 수행 과제 수 제한 제도 초과 여부
▸총괄책임자로 동시에 수행하는 국가연구개발사업 과제가 3개를 초과하거나 참여연구원으로서 동시에 수행하고 있는 과제가 5개를 초과하는 경우
▸사업참여자가 협약 월기준으로 국가연구개발사업 과제에 참여하는 비율을 포함하여 총 과제수행 참여율이 총 100%를 초과하는 경우
□ 중소․중견기업의 동시수행 과제수 초과 여부
▸신청과제의 수행기관 중 접수마감일 기준으로 동시에 수행하는 산업통상자원부 소관 국가연구개발사업 과제수가 중소기업은 3개, 중견기업은 5개를 초과하는 경우
□ 성실수행(조기종료(성실수행) 포함) 과제수 초과 여부
▸신청과제의 총괄책임자 또는 참여기관 책임자가 접수마감일 기준으로 총괄책임자 또는 참여기관책임자로 수행한 산업통상자원부 소관 국가연구개발사업 과제가 “성실수행”(조기종료,성실수행 포함) 판정을 2회 받은 후 3년 이내인 경우
▸신청과제의 수행기관이 접수마감일 기준 주관기관으로 수행한 산업통상자원부 소관 국가연구개발사업 과제가 “성실수행” (조기종료(성실수행) 포함) 판정을 3회 받은 후 1년 이내인 경우
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정 취소, 협약 해약 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 기업명 : 대표자 : (인)