코로나19관련 이태원클럽 방문자 및 확진자 접촉자 설문조사

최근 서울 용산구 이태원 클럽 방문자를 중심으로 확산되는 코로나19 집단감염에 따라 대학 자체적으로 설문조사를 실시하고자 합니다. 본 설문조사를 바탕으로 학생 건강상태를 확인하오니 성실한 답변 부탁드립니다.(이상답변시 문의전화가 갈 예정입니다)

□ 기본정보

1. "개인정보보호법" 등 관련 법규에 의거 본인의 개인정보 수집, 이용, 제공에 동의하십니까?

※개인정보보호법 제58조 제3항에 따라 공중위생 등 공공의 안전을 위하여 긴급히 필요한 경우 개인정보를 수집할 수 있음

① 예

2.  귀하의 이름을 작성해주세요.

3.  재학 학과를 작성해주세요.

4. 학년을 선택해주세요

① 1학년

② 2학년

③ 3학년

5.  학번을 작성해주세요.

6.  연락처를 작성해주세요.

□ 이태원클럽 관련 설문조사

7. 4월24일~5월6일까지 이태원을 방문하셨습니까?

① 예

② 아니요

8. 4월24일~5월6일까지 이태원클럽(킹, 퀸, 트렁크, 더파운틴, 소호, 힘)을 방문하셨습니까?

① 예

② 아니요

9. 이태원클럽 관련 코로나 확진자이십니까?

① 예

② 아니요

10. 이태원클럽 관련 현재 자가격리자이십니까?

① 예

② 아니요

11. 이태원 클럽 관련 코로나 확진자와 접촉이 있습니까?

① 예

② 아니요

12. 이태원 클럽 관련 코로나 의심환자(자가격리자 포함)와 접촉이 있습니까?

① 예

② 아니요

13. 현재 발열, 인후통, 기침, 폐렴증상이 있으십니까? 있으시면 기타에 해당증상을 적어주시길 바랍니다.

① 예

② 아니요

③ 기타: ___________________

성실한 답변 감사합니다.