입학포기 및 등록금 등 반환청구서

인적사항

지원학과

수험번호

성    명

생년월일

입학포기

사유

타대학

합격

(

)대학교 (

)학과

기타

납부사항

※ 본인이 납부한 사항에   표시해 주세요.

√

등록금

학생생활관비

학생회비

입금

계좌

은행명

계좌번호

예금주 성명

지원자와의

관계

< 개인정보 제공 동의 >

정보의 수집∙이용

목적

등록금 등 반환을 위한 정보 수집

개인정보의 항목

본 청구서 기재사항(수험번호, 성명, 생년월일, 은행 계좌번호 사항 일체)

보유 및 이용기간

공문서 보존기간 보유 및 이용

상기인은 「개인정보 보호법」 제15조에 의거하여 강원도립대학교에 ‘입학포기 및 등록금

반환청구서’를 제출함에 있어 상기와 같이 개인정보를 제공하여 활용하는 것에 동의합니다.

(✽동의 시 체크

)

위 본인은 「고등교육법 시행령」 제42조(입학지원방법 등)에 따른 ‘복수지원 및 이중등록 금지’에 대하여 잘 알고 있으며, 등록 취소에 따라 발생할 수 있는 제반 문제에 대하여는 본인이 책임질 것을 서약합니다.

2020	년		월		일

지원자 성명 :		(인)
보호자 성명 :		(인)

강원도립대학교총장 귀하

주1) 입금계좌는 지원자 본인 또는 보호자 계좌만 가능하며, <개인정보 제공 동의>란의  체크 박스에 반드시 체크(

√

)하여야 합니다.

주2) 제출방법 : (팩스) 033-660-8015,   (메일) gwsu@gw.ac.kr

주3) 신속한 업무처리를 통한 이중등록 방지를 위하여 팩스 또는 메일로 제출 후 전화로 확인바랍니다.(문의 및 확인 전화 : 033-660-8010)