	2020학년도 강원도립대학교 입학원서

< 앞면 >

수시1차 수시2차 정시 자율모집	접수번호	*
학력	성 명		주민등록 번 호							－
출신고교		년		월		일		고등학교		과	졸 업 (졸업예정)
검정고시		년		월		일		지구 검정고시 합격	제공동의 확인번호(18자리)
고교구분	일반고(인문계)	특성화고(전문계)	예체능고	직업과정 위탁(2+1)	검정고시
지원사항	지원학과		학과코드
※ 학과코드(지원학과명 확인 후 지원학과 및 학과코드를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.)
10	공공인재융합과 (경찰행정전공) (사회복지전공)	15	크루즈승무원과	25	바리스타제과제빵과	35	ICT드론과	45	소방환경방재과	55	해양경찰과
20	항공관광과	30	스마트해양양식과	40	로봇스마트팩토리과	50	스마트시티건설과	60	레저스포츠과
전형구분 (해당란에 ○표 할 것)	수시1·2차	정시·자율모집
정원내 전형	정원내 전형	정원외 전형
특별전형
인문계 전 형	전문계 전 형	체 육 특기자※	내신 전형	농어촌 출신자	기초생활 수급자 및 차상위계층	만학도
※ 체육특기자는 해당코드 기재
축구 포지션별	FW: 1F, MF: 1M, DF: 1D, GK: 1G	탁구	02	우슈	07
전형자료 온라인 제공 동의 여부	학생생활기록부 (2015년 ~ 2020년 2월 졸업(예정)자만 해당)	동 의 비동의 비 대상고교	※ 비동의자와 학생생활기록부 온라인 제공 비대상교인 경우 반드시 학생생활기록부 제출
검정고시 (2015년 1회차 ~ 2019년 2회차 합격자만 해당) ※ 수시모집은 2019년 1회차까지 해당	동 의 비동의	※ 비동의 자는 합격증명서 및 성적증명서 제출
연락처	지원자	주 소 (도로명주소)	우편번호( )
연 락 처	자택		－		－		휴 대 폰		－		－
E-mail		＠
추가 연락처 1		－		－		추가 연락처 2		－		－
생활관 입 사	학생생활관(기숙사) 입사를 희망하는 경우 선택항목에 ∨ 표시 바람 〔 신청 / 신청안함 )
위 본인은 강원도립대학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 20 년 월 일 지원자 성명 (서명/인) 강원도립대학교 총장 귀하		사 진 (3cm×4cm) 레저스포츠과 지원자만 부착

주1)

원서 뒷면 개인정보 수집․ 이용․ 제공 동의 여부 및 대입 지원방법 등을 확인하시고 날인하시기 바랍니다.

접수(자) 확 인	(인)

< 뒷면 >

〈개인정보 수집 및 이용에 대한 동의〉

수집된 개인정보는 입학전형, 학사업무, 장학, 통계 및 입학관련 안내 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

가. 수집하는 개인정보(필수항목): 지원자 정보(이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일), 환불계좌정보(은행명, 계좌번호, 예금주(이름), 추가 연락처, 학교정보(최종학력구분, 재학/출신 고교명, 졸업(예정)연도, 고교전화번호), 모집단위(지망학과), 추천서(지원자 정보, 추천인 정보, 지원자 평가 항목), 검정고시 합격정보(교과목 성적)

나. 개인정보의 수집․이용 목적: 대학 입학 전형, 학사업무, 장학, 통계 및 입학관련 안내 자료로 활용됩니다.

다. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기       합니다.

지원자(만14세 미만의 경우, 법정대리인)는 필수 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?                       □ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 대입원서를 접수할 수 없습니다.

지원자(만14세 미만의 경우, 법정대리인)는 선택적인 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?                   □ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 대입원서를 접수할 수 있습니다.

〈고유식별정보 수집 및 이용에 대한 고지사항〉

대입 원서 접수 및 입학 전형을 위해 고등교육법시행령 제73조에 의거 고유식별정보(주민등록번호,외국인등록번호, 여권번호)를 수집하고 있습니다.

〈개인정보 처리 위탁에 대한 동의 및 안내〉

대입 원서 접수 및 입학 전형을 위해 아래와 같이 개인정보를 위탁하고 있으며, 관계 법령에 따라 위탁 시 개인정보가 안전하게 관리될 수 있도록 필요한     사항을 규정하고 있습니다.

수탁업체	위탁업무 내용	제공하는 개인정보 항목	개인정보의 보유․이용기간	비 고
한국교육학술정보원	학생생활기록부 온라인 추출 검정고시자료 온라인 추출	학생생활기록부: 성명, 주민번호 검정고시자료: 성명, 주민번호, 합격정보, 과목성적정보	처리목적 달성 시 또는 위탁계약 종료 시까지
한국대학교육협의회 한국전문대학교육협의회	지원방법위반(복수지원 등) 및 이중등록 조항 위반자 사전 예방, 위반자에게 통보, 수시모집 지원 횟수 검색 및 통보, 고등학교 졸업예정자 중 졸업자격 미취득자의 대학 진학 현황 검색 및 후속조치	모집시기, 성명, 주민번호, 외국인등록번호, 여권번호, 수험번호, 합격/예치금구분, 접수장소, 접수일자, 지원결과, 전형유형, 모집단위명, 모집차수, 계열코드, 출신고교코드, 졸업연도, 등록일자 구분, 제3자정보제공 동의여부, 고교명, 고교졸업자격 미취득사유, 수능응시여부, 이름		고등교육법 시행령 제42조, 제42조의2 고등교육법 제33조 근거 수집 및 활용종료 시까지
㈜진학어플라이 ㈜유웨이어플라이	대입원서접수 대행	성명, 고유식별번호

지원자(만14세 미만의 경우, 법정대리인)는 개인정보 처리 위탁에 동의하십니까?                       □ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 개인정보 처리 위탁에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 대입원서를 접수할 수 없습니다.

〈개인정보 제3자 제공에 대한 동의〉

다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공하고 있습니다.

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보 항목	제공받는 자의 보유․이용기간
한국대학교육협의회 한국전문대학교육협의회	출신고교의 고등학교별 대학 진학자 조회 서비스 제공	성명, 성별, 대학구분, 등록대학, 모집단위명	처리목적 달성 시 까지
본교 거래은행	신입생 등록업무 처리	성명, 수험번호, 등록정보
업무협약 업체	합격자 발표 및 안내	성명, 수험번호, 합격정보

지원자(만14세 미만의 경우, 법정대리인)는 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?                       □ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 개인정보 처리 위탁에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우에도 대입원서를 접수할 수 있습니다.

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보 항목	제공받는 자의 보유․이용기간
지원자 출신 고등학교	학교알리미 진학 통계 작성을 위한 자료 열람	이름, 성별, 대학구분, 등록대학, 모집단위명	처리목적 달성 시 까지

지원자(만14세 미만의 경우, 법정대리인)는 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?                       □ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 개인정보 처리 위탁에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우에도 대입원서를 접수할 수 있습니다.

〈대입 지원 위반 안내 확인〉

· 수시모집에서 충원 합격자는 수험생의 등록의사와 관계없이 합격으로 처리되며, 수시 최초합격자나 충원합격자는 정시모집 또는 추가모집에 지원이 불가합니다.

· 학년도와 학기가 동일한 2개 이상의 대학에 합격한 자는 최종적으로 하나의 대학에만 등록해야 하며, 이를 위반한 경우에는 “이중등록 위반”으로 모든대학의 입학이 취소됩니다.

· 추가모집 기간 전에 정시모집 등록을 포기한 자에 한하여 추가모집 지원 가능합니다. 단, 산업대, 전문대학 정시모집 등록자는 포기하지 않아도 추가모집 지원 가능.

· 최종 등록마감 후, 모든 대학 지원자의 지원/합격/등록/ 자료를 전산 검색하여 “대입지원 위반자”로 검출되는 경우에는 입학이 취소됩니다.

위 내용을 확인하셨습니까?                                                                               □ 확인함

〈대입 허위지원 방지와 지원자격 조작 방지에 관한 확인 여부〉

· 대입 허위지원을 할 경우 형법상 업무방해죄에 해당하며 이에 따라 처벌받을 수 있습니다.

· 특별전형 지원 시 지원자격이 허위인 것으로 밝혀진 경우 합격이 취소됩니다.

위 내용을 확인하셨습니까?                                                                               □ 확인함

〈수시모집 합격 여부〉

본인은 2020학년도 수시모집에 지원하여 합격(최초, 충원)한 사실이 있습니까?                                □ 있다 /  □ 없다

수시모집에 합격한 자는(최초합격자 및 충원합격자) 등록여부에 관계없이 “정시 및 추가모집”에 지원할 수 없습니다.

※ 정시 지원자만 해당됨

위 내용을 확인하였으며, 수험생 본인이 직접(동의함/동의하지않음, 확인함, 있다/없다) 작성 하였음을 확인합니다.

년      월      일

지원자 확인:                    (서명)