사 고 사 실 증 명 원

강원도립대학총장 귀하

사고자 인적사항		성명			주민등록번호
		전화			휴대전화
		주소
		소속	학과명 : 학번 :
사고내용 (6하 원칙)
위 사고에 대하여 아래 본인은 사고내용이 사실임을 증명합니다. 20 . . .
교육 활동	수업(교육활동)명					일시
	담당교수			(인)		연락처
교내 비교육 활동	활동내용
	학과장 (또는 관리부서 담당자)			(인)		연락처
	증명인(목격자)			학과명 : (학번 : ) (인)

학과장             (인)