헌혈단체 채혈 전 확인사항 (1차 : 단체 관계자용)

단체 구분	□고교 □대학 □군부대 □일반 □종교	단체명
단체 주소

※ 중간의 점선까지 모든 항목에 대하여 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다.

문진 관련 주요 확인사항		확인 내용
		유	무	세부 사유
1. A형간염 환자발생 여부				•환자발생 수(명) : •최초 발생일 : •최종 발생일 :
2. 국내•외 말라리아 관련 정보	2-1. (고교) 수학여행, 수련회 등 여부			•사유 : •지역 : •기간 : •발생 수(명) :
	2-2. (대학•일반•종교) 연수, 출장, 선교, 수련회 등 여부
	2-3. (군부대) 훈련, 파병, 환자 발생, 예방약 복용 등 여부
3. 최근 1개월 이내 단체 외국여행 여부				•여행 사유 : •여행 국가 : •여행 기간 : •여행 수(명) :
4. 최근 1개월 이내 예방접종 또는 약복용 여부				•접종 또는 복용 수(명) : •접종 또는 약물명 : •최초 접종 또는 복용일 : •최종 접종 또는 복용일 :
5. 최근 1개월 이내 기타 감염병 (홍역, 유행성이하선염, 결핵, 수두 등) 환자발생 여부				•환자발생 수(명) : •최초 발생일 : •최종 발생일 :
6. 최근 1개월 이내 건강검진 여부				•검진자 수(명) : •검진일 :

단체 관계자 확인	부서		연락처	일반전화
				핸드폰
	확인일	2019 년 월 일	성 명	(서명 또는 인)

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[회신방법 : FAX 또는 스캔 후 이메일]

□ 총 1매이며 서명 확인 부탁드립니다.

FAX: 033-647-3261

E-mail: a94572369@gmail.com

헌혈단체 채혈 전 확인사항 (2차 : 헌혈개발팀 담당자용)

헌혈 예정일	2019 년 월 일	헌혈예정 인원 : 명	헌혈 장소	□ 차량 □ 실내

점검 결과	점검일시	년 월 일 ( : )
	점검방법	□ 팩스 □ 전화 □ 기타( )	단체관계자 성명
	변동 여부 □ 있음 □ 없음	변동사항 발생시 세부 사유

담당자	부서장	원 장	결재 일자
협조: 제조관리부장