※ 이 신고서는 2003년 4월 6일 오후 6시까지 주민등록지인 구□시□읍□면의 장에게 도착되어야 부재자신고인명부에 등재될 수 있습니다.

부 재 자 신 고 서(재□보궐선거용)

주 소 (주민등록지)	□ □ □ - □ □ □
거 소 (우편물을 받아 볼 수 있는 장소)	□ □ □ - □ □ □			전화번호
성 명		생년월일□성별 (계급·군번)	· ( · )	세 대 주 성 명

부재자 신고사유란의 해당사유중 하나의 번호에만 ○표를 하고 확인란에 확인을 받아야 합니다.
투 표 구 분	부재자 신고사유	확 인 자	확 인
거소(자택등 거주하는 곳)에서 투표할 자	1. 군인	부대장	□기관(시설) 명칭 □장의 직명(성명) □
	2. 경찰공무원	경찰관서장
	3. 병원·요양소·수용소·교도소(구치소)·선박 등에 장기기거자	병원 등 기관· 시설의 장
	4. 선거관리종사자	소속기관의 장
	5. 장기출타자	해당없음
	6. 외딴 섬 거주자	해당없음
	7. 부재자투표소와 멀리 떨어진 곳에 장기 근무하는 군인·경찰공무원	부대장· 경찰관서장
	8. 함정에 장기 근무하는 군인·경찰공무원	부대장· 경찰관서장
	9. 병원·요양소에 장기 기거하는 자중 거동불능자	병원·요양소의 장
	10. 신체장애인중 거동불능자	주소지나 거소지의 통·리·반의 장
	11. 중앙선관위 공고지역 기거자	해당없음.

본인은 공직선거및선거부정방지법 제38조의 규정에 의하여 부재자투표를 하고자 신고합니다.

년      월       일

신고인                        □

구·시·읍·면의 장 귀하

주 : 1. □주소□란에는 주민등록표상의 주소지를, □거소□란에는 우편물을 받아 볼 수 있는 곳을 통·리·반·번지까지(아파트등은 동·호수까지, 세입자는 □○○○댁□까지) 자세히 기재하여야 합니다.

2. 군인은 □거소□란에 부대소재지의 행정구역명칭과 고유사서함번호 및 소속중대명을 자세히 기재하여야 합니다.

3. 선거관리종사자(4호)·중앙선관위규칙이 정하는 외딴 섬 거주자(6호)·신체장애인중 거동불능자(10호)는 주소지와 거소지가 동일하여도 신고가 가능합니다.

4. 부재자투표를 할 자에 대한 확인은 부재자신고인의 소속 부대장, 경찰관서장, 기관·시설의 장, 병원·요양소의 장 또는 부재자신고인의 주소지나 거소지의 통·리·반의 장이 부재자투표소에 가서 투표할 자인지 또는 자택 등 거주하는 곳에서 투표할 자인지를 확인하여 그 소속기관·시설의 명칭과 장의 직명 또는 성명을 기재하고 직인(職印) 또는 사인(私印)을 날인하여야 합니다.

5. 주민등록지인 구·시·군 밖으로 떠난 자(장기출타자)·중앙선관위규칙이 정하는 외딴 섬에 거주하는 자·중앙선관위가 공고하는 거소투표대상 지역에 기거하는 자가 신고하는 때에는 □확인□란을 기재할 필요가 없습니다.

6. 성명은 한글로 기재하고 신고서에는 반드시 본인이 날인(서명이나 손도장도 무방)하여야 합니다.

7. 허위신고나 자신의 의사에 의한 신고로 인정되지 아니하는 부재자신고에 대하여는 부재자투표용지가 발송되지 아니합니다.

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풀 칠 하 는 곳

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(보내는 사람)																																무 료 우 편
					-
														(받는 사람)
																	시 · 도				구 · 시 · 군			읍 · 면 · 동
																													장 귀하
부재자신고서 재중																														-

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------------------------------------------(접  는  선)------------------------------------------