2008학년도 가계지원장학금 지원을 위한 차상위계층 확인서
세 대 주 명			학 생 명		수 혜 급 여 (확인일 기준)
					종류(해당칸 표시)		기 간
한글 :			한글 :		( ) 의료급여		년 월~ 년 월(현재)
					( ) 자활급여		년 월~ 년 월(현재)
한자 :			한자 :		( ) 장애수당		년 월~ 년 월(현재)
					( ) 보육료 지원(2층)		년 월~ 년 월(현재)
주민 등록 : 번호			주민 등록 : 번호		( ) 한부모 가정 지원		년 월~ 년 월(현재)
					( )3~4세아 교육비 지원(2층)		년 월~ 년 월(현재)
연락처	주 소	□□□ - □□□
	전화번호(자택)			휴대전화
학과/학번/학년		과 번 학년
가계지원장학금 지급을 위해 차상위 복지급여 대상가구 확인을 위와 같이 요청합니다. 년 월 일 학 생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인) 붙임 : 1. 기초수급증명서, 성적증명서 2. 성적증명서, 건강보험료 납입영수증, 주민등록등본 관련 서류
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함 년 월 일 학과장 (인) 강원도립대학장 귀하

장 학 생 추 천 서
성 명		학과		학년		성별
학 년		생년월일
주 소
학과장 추천사유
위 학생은 품행이 단정하고 학업성적이 우수함은 물론 학교생활에 성실하여 타에 모범이 되므로 농협장학생으로 추천합니다. 2008년 11월 26일 학과장 (인) 강원도립대학장 귀하