입학포기 및 수시모집 예치금 반환청구서

인적사항
학 과			수험번호
성 명			주민등록번호
청구금액		금100,000원(금일십만원정)
송금 계좌	은행명	계좌번호		예금주		관계
						본인
위의 본인은 2012학년도 강원도립대학 신입생 수시모집에 합격하여 등록 예치금을 납부하였으나, ○○대학(○○과) 진학으로 강원도립대학의 등록을 취소코자 하오며, 이에 발생하는 제반 문제에 대하여는 본인이 책임질 것을 서약 하오니, 귀 대학에 기 납입한 등록예치금을 상기 계좌로 반환하여 주시기 바랍니다. 2011 년 12 월 일 지원자 성 명 : (인) (보호자) 성 명 : (인) ( 연락처 : ) 강원도립대학총장 귀하