입학포기 및 등록금 반환청구서

인적사항
학 과			수험번호
성 명			주민등록번호
청구금액		금 원(￦ )
송금 계좌	은행명	계좌번호		예금주		관계
위의 본인은 2012학년도 강원도립대학 입학전형에 합격하여 등록을 필하였으나, ( 대학입학 관계로 ) 강원도립대학의 등록을 취소코자 하오며, 이에발생하는 제반 문제에 대하여는 본인이 책임질 것을 서약하오니, 귀 대학에 기 납입한 등록금을 상기 계좌로 반환하여 주시기 바랍니다. 2012년 2월 일 지원자 성명 : (인) (보호자) 성명 : (인) 연락처 : 강원도립대학총장 귀하

※ 통장사본, 주민등록증사본, 본인계좌가 아닐 경우 보호자(가족)임을

증명하는 서류 첨부(주민등록등본 혹은 의료보험증 사본)