2010학년도 기회균형선발전형 지원을 위한 차상위계층 확인서
세 대 주 명			학 생 명		수 혜 급 여 (확인일 기준)
					종류(해당칸 표시)		기 간
한글 :			한글 :		( ) 자활급여		0년 0월~0년 0월(현재)
					( ) 장애수당		0년 0월~0년 0월(현재)
한자 :			한자 :
					( ) 한부모가정 지원		0년 0월~0년 0월(현재)
주민 등록 : 번호			주민 등록 : 번호		※ 최종 확인 후 모든 표시란에 투명테잎 등을 부착하여 위조 방지
연락처	주 소	□□□ - □□□
	전화번호(자택)			휴대전화
출신학교 (재학중 포함)		( ) 고등학교 ( ) 학교 고등부 년 월 졸업(예정) ( )년 시행 고등학교 졸업 학력 검정고시 합격
기회균형선발전형 응시를 위해 차상위 복지급여 대상가구 확인을 위와 같이 요청합니다. 년 월 일 학생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인) 붙임 : 1. 주민등록 등본, 가족관계증명서 2. 정책수혜를 받고 있다는 사실을 입증해 줄 관련 서류
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함 년 월 일 학교장 (직인) 교육감 (직인) (검정고시에 의한 고교졸업자격 소지자의 경우) 시(군/구)청장 (직인) (소속 읍‧면‧동장 확인 가능) 강원도립대학 총장 귀하