2012학년도 수급자및차상위계층전형 지원을 위한 자기확인 및 학교장추천서
성 명			주민등록번호		-
고등학교		( ) 고등학교 ( ) 학교 고등부 년 월 졸업(예정) ( )년 시행 고등학교 졸업 학력 검정고시 합격
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지원 학과
확 인 내 용
※ 가구의 실질소득수준, 소득원, 생계책임자, 거주형태(자가‧전‧월세) 등 본인이 차상위계층에 포함된다는 근거를 객관적으로 기술해 주십시오.
붙임 : 건강보험료 납부확인서, 건강보험증 사본, 가족관계증명서, 주민등록등본(필요시)
기재한 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 추후 허위로 기재된 부분이 있음이 판명되는 경우 입학 무효처분 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 년 월 일 지원자 (서 명) 보호자 (서 명) 위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함 년 월 일 학교장(직 인) 강원도립대학교 총장 귀하