[별지 제3호 서식]

									접수번호
『예비 기술창업자 육성사업』 참 여 신 청 서

창업과제명
신청자	성 명			전화	(자택) (핸드폰) (e-mail)
	현재 소속1)			직위
	주 소	자 택	우)
		현재소속	우)
사업비	구 분	현 금			현 물	합 계
	정부지원2)	천원			―	천원
	사업자부담3)	천원			천원	천원
	합 계	천원			천원	천원
배정요청 멘토4)		1순위:			2순위:	3순위:
사업 기간5)		년 월 일 ~ 년 월 일 ( 개월)			창업 희망일	년 월 일
기술 분야		□ 기계․재료 □ 전기․전자 □ 정보․통신 □ 화공․섬유 □ 생명․식품 □ 환경․에너지 □ 공예․디자인 □ 기타
예비 기술창업자 육성사업 운영지침에 따라 붙임과 같이 사업 참여 신청서를 제출합니다. 붙임 : 1. 사업화계획서 1부.(저장매체 포함) 2. 신용정보조회 동의서 1부 3. 졸업예정증명서 또는 재학증명서(재학생 중 사업참여 희망자에 한함) 4. 사업자등록증(旣 창업자에 한함) 5. 가점관련서류 1부.(해당자에 한함) 년 월 일 신 청 자 : (인) ○○○○ 기관장 귀하

□ 1) 현재소속 : 예비창업자의 경우 ‘예비창업자’, 재직자의 경우 ‘현 직장명’을 기재

□ 2) 정부지원 : 총 사업비의 70% 이하

□ 3) 사업자 부담 현금 : 총 사업비의 10% 이상

현물 : 주관기관과의 협의를 통한 주관기관 분담 현물 확인 후 기재

□ 4) 배정요청멘토 : 주관기관 제공 멘토리스트 확인 후 희망 멘토 기재(가급적 2순위 이상 기재)

□ 5) 사업기간 : 사업신청일로부터 1년 이내 기재(사업자 선정 시 사업기간 재조정)

[별지 제3호 서식 붙임1]

『예비 기술창업자 육성사업』

창업과제 사업화계획서

I. 신청자 현황

1. 인적사항

성 명					주 민 등 록 번 호
창업예정일
학 력1)	기 간		학 교 명	수 학 상 태		전 공	학 위
	부터	까지
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
경 력2)	기 간		근 무 처				담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명	주요 제품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
특기사항3)

2. 기술개발 및 사업화 실적4) (※ 실적이 있는 경우 작성)

개발과제명	실시기간	근무처	신청자 역할	지원기관	사업화 현황

□ 1) 학력 : 최종학위 순으로 기재

□ 2) 경력 : 가급적 예비기술창업자 육성사업 지원과제와 관련있는 직장 등의 경력사항 기재

□ 3) 특기사항 : 본 과제의 사업화와 관련된 경진대회 수상, 자격증 등 기재

□ 4) 기술개발실적 : 본 과제의 사업화와 관련된 유관 기술의 개발 및 사업화 실적 기재.

- 정부지원과제 수행실적, 민간위탁과제 수행 실적 등 세부사항 기재

Ⅱ. 창업과제 사업화 계획

1. 창업과제 개요
* 창업과제와 관련된 보유한 국내외 기술현황, 시장성, 국내외 시장현황 등에 대하여 작성
2. 창업과제 개발 계획
* 제품 개발 및 창업에 따른 기술 및 정보수집 계획, 개발 일정 등에 대해 기재

3. 창업계획
* 창업자금 확보 방안, 창업지역 및 장소, 창업 추진일정 등 작성
4. 기대효과
* 제품개발 및 창업에 따른 사회적 기대효과 및 유사 산업의 발전에 미치는 정도 등 기재
5. 창업 애로사항
* 시제품 개발 또는 창업시 예상되는 애로사항

Ⅲ. 주요 추진일정

세부사업화내용	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	비고

Ⅳ. 사업비 산정내역

1. 사업비 조성

분담내역	계	정부지원	주관기관 부담금 (현물)	기술창업자 부담금
				현물	현금
사업비(만원)			- 주관기관 기재 -
분담비율(%)	100	70% 이내	20% 이내		10% 이상
* 현물분담 산출내역 :

2. 비목별 사업비

세부항목		산출근거	금액(만원)			비 고
			현금	현물	계
직접비2) (90%)	멘토활동비1)	- 주관기관과 협의 후 기재 -
	창업교육비	- 주관기관과 협의 후 기재 -
	상품화제작비
	- 내부인건비(신청자)
	- 외부인건비
	- 재료비
	- 기자재구입 및 임차비
	여비
	정보활동비
	시장개척 및 홍보비
	수용비 및 수수료
간접비(10%)		- 주관기관 협의 후 기재 -
합 계

* “현물”은 신청자 부담 외에도 주관기관에서 제공하는 현물액도 작성 가능하나, 비고란에 구분하여 작성

* 비목별 계상기준은 [별표1] 참조

□ 1) 멘토활동비 : 1인 전담 멘토 원할 경우 월별 70만원, 2인 멘토(멘토 1인이 2개 기술창업자 멘토링)를 원할 경우 월별 35만원 기입    -  1인 전담멘토 : 1명(멘토)×70만원×8개월=560만원, 2인 멘토 : 1명(멘토)×35만원×8개월=280만원

□ 2) 직접비 : 창업교육비(총 사업비의 10% 이내), 상품화제작비(총 사업비의 55% 이상), 여비, 정보활동비, 시장개척 및 홍보비, 수용비 및 수수료(총 사업비의 15% 이내) ⇒ 항목별 세부내역 : 비목별 계상기준 참조

[별지 제3호 서식 붙임2]

『예비 기술창업자 육성사업』

신용정보 제공 및 조회 동의서

본인은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제24조 1항 1호에 따라 『예비 기술창업자 육성사업』의 원활한 사업수행을 위하여 사업참여신청자에 대한 신용을 판단하기 위하여 본인의 정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공․이용자 등에게 제공하여 신용정보를 조회하거나 공공기관 정책자료로 활용하도록 하는데 동의합니다.

200    년    월    일

신청인 :                         (인)

(사) 창업진흥원 이사장 귀하