[붙임 제1-1호]

2013년도「재창업 프로그램」운영

참   가   신   청   서

창업아이템명
신청자	성 명		전화	(자 택) (휴대폰)
	주민등록 번 호				성 별	□ 남 □ 여
	주 소
휴ㆍ폐업일				E-mail
재창업 업종		□ 패션,뷰티 □ 기프트,팬시,문구 □ 지식창업(문화, 교육콘테츠 등) □ 전자기기 □ 정보통신(IT) □ 통신판매업, 인터넷쇼핑몰 □ 제조( ) □ 기타 ( )
2013년도 『재창업 프로그램』에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 붙임 : 1. 사업화계획서 1부(저장매체 포함) 2. 주민등록 초본 1부 3. 개인정보 제공 및 신용조회 동의서 1부 4. 창업 및 유지 동의서 1부 5. 휴ㆍ폐업 사실 증명서 1부 6. 휴ㆍ폐업일로 최근 1년간 재무제표 1부 7. 가점관련서류 1부(해당자에 한함) 2013년 1 월 일 신청자 : (인) 강원도 산업경제진흥원장 귀하

[붙임 제1-2호]

2013년도「재창업 프로그램」운영

사  업  화   계  획  서

I. 신청자 현황

성 명				주 민 등 록 번 호
지식재산권 보유현황	권리구분	□ 특허 □ 실용신안 □ 상표 □ 디자인
	등록여부	□ 등록완료 □ 출원중
	세부내용	등록(출원)번호
		등록(출원)인
		등록(출원)명칭
	권리구분	□ 특허 □ 실용신안 □ 상표 □ 디자인
	등록여부	□ 등록완료 □ 출원중
	세부내용	등록(출원)번호
		등록(출원)인
		등록(출원)명칭
가점사항	□ 신청과제와 관련된 지식재산권 보유자 ( ) □ 여성 기업 ( ) □ 장애인 기업 ( ) □ 국가유공자 및 유공가족 ※ 가점항목 입증서류 반드시 확인 후 제출하여 주시기 바랍니다

Ⅱ. 창업경험

일반현황

기 업 명		대 표 자
사업자등록번호		법인등록번호
소 재 지
휴ㆍ폐업일		매 출 액	휴ㆍ폐업일로 최근 1년
주 생산품

회사연혁

ㆍ

ㆍ

ㆍ

ㆍ

휴ㆍ폐업 사유

Ⅲ. 재창업과제 사업화 계획

재창업 아이템명(제품명) :

창업동기 및 의지ㆍ역량

* 재창업 시작의 동기 및 신청자 주요경력ㆍ 기업가적 자질과 창업목표 서술

기술의 내용 및 특성

* 현 보유 기술의 핵심내용ㆍ독창성 및 보유ㆍ차별성ㆍ구체성ㆍ구현가능성을 서술

창업아이템의 개요

* 창업아이템의 개발이유, 용도, 수요자, 경쟁제품 등을 서술

목표고객 및 시장진입ㆍ마케팅 전략

* 판매대상, 고객성향, 기제품과의 가격 경쟁방안 및 홍보전략 등을 서술

사업에 필요한 자금조달 계획

총사업예산 (예정금액)	백만원
자금조달계획	ㆍ ㆍ ㆍ
금융거래 현황	대출기관	대출금액	대출기간	담보내역	대출명의자

기타사항

* 희망 컨설팅 또는 세미나 분야 (필요한 희망컨설팅 분야 작성)

[붙임 제1-3호]

2013년도「재창업 프로그램」운영

개인정보 제공 및 신용조회 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

강원도산업경제진흥원은 2013년도「재창업 프로그램」운영을 위해 아래와 같은

개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

총괄기관인 "강원도" 및 주관기관 "강원도 산업경제진흥원"의 사업실적 보고, 신용

조회를 위한 금융기관 자료 제공 및 사업운영에 따른 유관기관/기업/단체 등에

자료제공

<개인정보의 이용 목적>

「재창업 프로그램 운영」사업 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가  진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영 및 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 신청과제명, 휴ㆍ폐업일신청자 인적사항 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 협약 종료 후 3년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 「재창업 프로그램 운영」신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

강원도산업경제진흥원은 2013년「재창업 프로그램」운영을 위해 신청자격 검토

중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료

후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

신용정보조회기관(기업)을 통한 신용조회 사실이 귀하(귀사)의 신용등급을 하락시킬 수 있습니다.

2013년   1 월      일

성 명	주민등록번호	날 인
		(인)

강원도 산업경제진흥원장 귀하

【붙임 제1-4호]

2013년도「재창업 프로그램」운영

창업 및 유지 동의서

본인은 강원도산업경제진흥원에서 시행하는 2013년도「재창업프로그램」

사업에 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침에 따라 사업기간 12개월 이내에 중소기업기본법 상의 창업1)을 이행협약 종료일로

부터 3년이내 타지역으로 이전할 경우 사업비 100%환수 및 강원도 및 강원도

산업경제진흥원 지원사업 참여 제한 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확인합니다.

2013년  1 월     일

신 청 인 :               (인)

강원도 산업경제진흥원장 귀하