생활관비 반환 및 입사 포기서

청 구 금 액		금 원정(금 원)
청구인	성 명	학 과	수험번호 / 생년월일
반환계좌	은 행 명	송금계좌번호	예금주	비 고
위의 본인은 2013학년도 강원도립대학 생활관 입사 전형에 합격 하여 등록을 필하였으나 타대학 진학, 기타 사유( ) 로 강원도립대학 생활관 등록을 취소하고자 하오며, 이에 발생 하는 제반 문제에 대하여는 본인이 책임질 것을 서약하오니 생활관비를 반환하여 주시기 바랍니다. 2013. . . 청 구 인 : (인) 강원도립대학학생생활관장 귀하