생활관비 환불 및 입사 포기서

청 구 금 액		금 원(금 원)
청구인	성 명	학 과		학번 / 수험번호
	전화번호
반환계좌	은행명/송금계좌번호		예금주		관계
위의 본인은 201 학년도 강원도립대학 생활관 입사 전형에 합격 하여 등록을 필하였으나 타대학 진학, 기타 사유( ) 로 강원도립대학 생활관 등록을 취소하고자 하오며, 이에 발생 하는 제반 문제에 대하여는 본인이 책임질 것을 서약하오니 생활관비를 반환하여 주시기 바랍니다. 201 . . . 청 구 인 : (인) 강원도립대학학생생활관장 귀하