입학포기 및 등록금 반환청구서

인적사항

지원학과

수험번호

성    명

생년월일

입학포기

사유

타대학

합격

(

)대학교 (

)학과

기타

납부사항

※ 본인이 납부한 사항에   표시해 주세요.

√

√

등록금

학생회비

동문회비

입금

계좌

은행명

계좌번호

예금주

학생과의

관계

위 본인은 “대입지원방법 위반 규정” 및 “이중등록 금지에 관한 규정”에 대하여 잘 알고 있으며, 등록 취소에 따라 발생할 수 있는 제반 문제에 대하여는 본인이 책임질 것을 서약하오니,

귀 대학에 기 납입한 등록금을 상기 계좌로 반환하여 주시기 바랍니다.

2017	년		월		일

지원자 성명 :			(인)
보호자 성명 :			(인)
연락처 :

강원도립대학교총장  귀하

주1) 통장 사본 및 신분증(주민등록증, 학생증 등) 사본 첨부

주2) 보호자 예금계좌일 경우 보호자(가족)임을 증명하는 공적 서류(가족관계

증명서, 의료보험증 등) 사본 첨부

※ 문의 : 033-660-8033 / 팩스번호 : 033-660-8035