성폭력 사건 신고서							Case NO.
							사건번호
							접수일자
							접수자
1. 신고인
이름			성별		남 / 여		분류	대학생□ 대학원생□ 직원□ 교원□ 강사□ 외부인□ 기타□
소속			학번/교번
연락처			E-mail
주소
2. 신고인이 제3자인 경우
피해자	이름			성별	남 / 여	분류		대학생□ 대학원생□ 직원□ 교원□ 강사□ 외부인□ 기타□
	소속			학번/교번
	연락처			E-mail
	주소
신고인	관계	친구□ 선·후배□ 지도교수□ 동료□ 상사□ 기타□			신고접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까? 예□ 아니오□
	연락처
3. 피신고인
이름			성별		남 / 여		분류	대학생□ 대학원생□ 직원□ 교원□ 강사□ 외부인□ 기타□
소속			학번/교번
연락처			E-mail
주소					신고인과의 관계		동기□ 선배□ 후배□ 지도교수□ 동료□ 상사□ 부하□ 기타□ 모르는사람□ 이성친구□

강원도립대학교 성희롱ㆍ성폭력 상담소

4. 피해유형(해당란에 모두 표시)

언어적 괴롭힘□   신체적 접촉□   학업·업무상의 차별□   스토킹□   기타□

5. 피해 발생 횟수 및 기간

발 생 횟 수 : 일회성□    반복성□

최초 발생일 :

최근 발생일 :

6. 피해 발생에 대해 신고인이 취한 반응 및 행동(해당란에 모두 표시)

아무런 행동도 취하지 않았음□

말로 거부 의사를 나타내었음□

행동으로 거부의사를 나타내었음□

제3자를 통해 문제를 제기함□

변호사·경찰의 도움을 구함□

기타(구체적으로):

7. 피해자의 행동에 대한 피신고자의 행동의 변화

중지□    감소□    변함없음□    증가□    기타□

8. 희망 조처 사항(중복체크 가능)

규정에 따른 처벌□    사과 및 중재□    교육을 통한 재발방지□    공간분리□

9. 기타 하고 싶은 말

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■ 신고인   ________________는 20  년    월    일자로 위의 사건을 신고하며, 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

■ 선문대학교의 성희롱 관련 규정에 따른 조사 절차에 성실히 협조할 것을 약속합니다.

신고인                    (서명)

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성폭력 상담실 사건 접수 및 처리	4~9번(문항은 본문 참조)	성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 제 11조	10년

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□동의함	□동의하지 않음